Ufficio Assenze e Presenze Personale Contrattualizzato	Al Direttore Generale
    CONGEDO PER LA CURA DI FAMILIARE CON DISABILITA' GRAVE (cod. SiRP N.209)
    Il/la sottoscritto/a
			
    matr.	_________ in servizio presso		

 in regime 󠆤󠆤 a tempo pieno 󠆤󠆤 a tempo parziale
PREMESSO
󠆤

di essere:

 coniuge convivente 󠆤         󠆤󠆤 parte dell’unione civile convivente  󠆤󠆤  genitore   󠆤
               󠆤󠆤 genitore adottivo/affidatario  󠆤  󠆤󠆤 󠆤fratello/sorella convivente    󠆤    󠆤󠆤 figlio/a convivente
󠆤 parente di 2° grado convivente 	󠆤 parente di 3° grado convivente 󠆤
󠆤 󠆤 affine di 2° grado convivente 󠆤  󠆤󠆤 affine di 3° grado convivente
del sig.				nato a

					
(nome)	(cognome)

   ____________________________________(_____) il  ___/___/______ cod. fiscale ___________________
il quale risulta affetto da handicap in situazione di gravità accertata ai sensi dell'art. 4 comma 1, della legge 104/92.
CHIEDE
di usufruire del congedo retribuito di cui all'art. 42. c.5, del D.Lgs. 26 marzo 2001, n0151, e s.m.i. , a decorrere
dal giorno ____ / _____ /	e fino al giorno ____ / ____ /	per complessivi gg _____;
dal giorno ____ / _____ /	e fino al giorno ____ / ____ /	per complessivi gg _____;
dal giorno ____ / _____ /	e fino al giorno ____ / ____ /	per complessivi gg _____;
dal giorno ____ / _____ /	e fino al giorno ____ / ____ /	per complessivi gg _____.

A tal fine allega certificato rilasciato dalla ASL o dall'INPS attestante il riconoscimento della connotazione di gravità dell'handicap di cui al c. 3 dell'art. 3 della L.104/1992.
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o mendaci, così come stabilito dall'art. 76 del DPR 445/200 dichiara:
·	che la persona con handicap sopra indicata:
( )   non è ricoverata a tempo pieno presso istituti specializzati
( )   è ricoverata a tempo pieno presso istituti specializzati e che, come da allegata certificazione, è stata prescritta la presenza da parte del sottoscritto
   (  )  che i principali aventi diritto al congedo non lo hanno richiesto in quanto:
- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

- il/la sig./sig.ra 	, coniuge convivente/parte dell’unione civile   convivente-genitore/genitore adottivo o affidatario-figlio convivente-fratello/sorella convivente-parente 
di 20 grado convivente/parente di 30 grado convivente-affine di 20 grado convivente-affine di 30 grado convivente, nato/a	 (	) il ____/____/	
       ( ) è mancante ( ) è deceduto a 	il ____/____/	( ) è affetto da patologia invalidante

-	durante il periodo di congedo richiesto, nessun altro avente diritto ha richiesto di astenersi dal lavoro medesimo né usufruirà dei permessi di cui all'art. 33, c. 3, della L. 104/1992 e di cui all'art. 42 c. 2, del D. Lgs. n. 151/2001;
-	che, per la predetta persona con disabilità, sono già stati richiesti, da parte dei seguenti familiari lavoratori, compreso il sottoscritto, i seguenti periodi del congedo in questione:

COGNOME E NOME	GRADO DI PARENTELA	NOME AZIENDA	INDIRIZZO AZIENDA	PERIODI DI
CONGEDO FRUITI	

	

	

	

	

	

	

e che pertanto non è stata superata la durata massima complessiva, pari a due anni così come previsto
dall'art. 42, c. 5bis, D.Lgs. 151/01;
-	di essere a conoscenza delle condizioni previste per la fruizione del congedo richiesto.
Il sottoscritto, inoltre, si impegna a:
1.	comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni;
2.	presentare dichiarazione a cadenza annuale che da parte della ASL/INPS non si è provveduto a revoche, rettifiche o modifiche circa il giudizio sulla connotazione di gravità, nonché a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dei presupposti per la fruizione o la documentazione dei permessi stessi (circolare Dipartimento della Funzione Pubblica n.13/2010, punto 7).
Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445/2000 il sottoscritto:
󠆤sottoscrive la presente domanda e allega copia fotostatica del proprio documento di identità
󠆤sottoscrive la presente istanza dinanzi al dipendente addetto, previo accertamento della propria identità

Data ________						Firma ______________________________

							Il dipendente addetto _______________________

VISTO: Il Responsabile della struttura: 

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